关于我院开展城镇职工门诊统筹相关政策解读
发布日期：2023-02-10发布：抚顺市妇幼保健院
集医疗、保健、预防、康复、科研、培训为一体的妇女儿童专科医院
健全职工医保门诊共济保障机制，是党中央、国务院作出的重要部署，改革的目的是转变职工医保门诊保障模式，增强基金使用效能，提高门诊医疗服务可及性，进一步减轻参保患者尤其是老年群体的门诊费用负担，是更好解决职工医保参保人员门诊保障问题的重要举措。我院经市医保局审核为我市首批实行门诊统筹定点医疗机构，新政实施后，来我院就诊职工医保普通门诊统筹保障待遇主要有以下六个方面的变化：
一是建立普通门诊统筹保障。政策实施之前，职工医保制度是以保住院为中心，门诊保障比较薄弱，仅局限于个人账户和数量有限的门诊慢特病病种，门诊医疗费用负担沉重。改革后，在各级门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费可按比例由医保统筹基金进行支付，年度内最高支付限额为5000元，政策范围内基金在职职工报销比例为50%,退休人员为55%；
二是提高生育医疗待遇，加强生育门诊费用保障。参保人员发生的产前检查、计划生育等政策范围内门诊费用，分别纳入职工医保和居民医保普通门诊统筹支付范围。
三是扩大了个人账户使用范围。此前，个人账户只能支付职工本人的医疗费用。改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的医疗费用。
四是职工医保门诊保障更公平普惠。此次改革保留了部分治疗周期长、费用负担重的门诊慢特病待遇，将高血压、糖尿病等多发病、常见病的门诊慢特病归并到普通门诊统筹保障范围内，但保留我院门诊慢特病病种：脑瘫、自闭症及发育不良（未成年人）等需做康复治疗和其他内分泌代谢疾病（未成年人）的特殊病种。
五是分级确定待遇标准政策更科学。按照分级诊疗的要求分级确定门诊统筹待遇标准，在一个自然年度内，门诊统筹起付标准为800元。起付标准在不同等级医疗机构累计计算。起付标准以上，最高支付限额以下的政策范围内门诊费用由统筹基金支付，在职职工和退休人员支付比例为50%和55%。
至政策实施后，通过调整职工医保个人账户计入标准实现门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变，惠及全市职工医保参保人员，也更有利于医保制度的长远可持续性发展。
辽公网安备21041102000372号
